3. Kapitel: Förderungsfähige Projekte
Fördertatbestand 3: Digitale Pflege- und Behandlungsdokumentation
Die Pflege ist ein integraler Bestandteil aller Prozesse im Krankenhaus. Das Ziel ist es, die Pflege- und Behandlungsdokumentation besser verfügbar zu machen und gleichzeitig den Aufwand für die Erstellung zu verringern. So soll die Behandlungsqualität gesteigert und Abläufe optimiert werden. Förderfähig sind digitale Dokumentationssysteme für Pflege und Behandlung und die Unterstützung sprachbasierter Dokumentation von Pflege- und Behandlungsleistungen.
Bei diesem Fördertatbestand werden zwei Themenschwerpunkte betrachtet: Digitale Pflege- und Behandlungsdokumentation und Systeme zur automatisierten und sprachbasierten Dokumentation. Diese Gliederung ist nicht als Trennung zu verstehen, sondern dient der Orientierung.
1. Digitale Dokumentation |
Zielsetzung
Unter Fördertatbestand 2 wurden Prozesse zum Aufnahme-, Behandlungs- und Entlassungsmanagement beschrieben. Um einen möglichst hohen Automatisierungsgrad dieser Abläufe nahtlos umzusetzen, ist eine durchgehend digitale, syntaktisch, und semantisch und organisatorisch interoperable Pflegedokumentation wesentlich. Durch den Einsatz solcher Systeme können die vielfältigen Leistungs-, Kommunikations- und Abstimmungsprozesse effizienter und transparenter gestaltet werden. Sowohl zwischen den beteiligten Akteurinnen und Akteuren im Krankenhaus als auch außerhalb des stationären Sektors. Ebenso wird der hohe manuelle Dokumentationsaufwand verringert und das medizinische Fachpersonal entlastet. Um den Mehrwert vollständig nutzen zu können, ist eine Interoperabilität der verschiedenen Systeme essenziell. Die Verfügbarkeit einer detaillierten (Pflege-)Dokumentation bildet die Grundlage dafür, dass teil- und/ oder vollautomatisierte Entscheidungsunterstützungssystemen implementiert werden können (siehe Fördertatbestand 4).
Ihr Vorhaben im Bereich digitale Pflege- und Behandlungsdokumentation muss folgende Anforderungen erfüllen:
| Anforderungen: | Die Dokumentation entspricht den gesetzlichen Anforderungen nach § 630f BGB: Dokumentation der Behandlung. | |
| Elektronische Dokumentation: | Das Vorhaben ermöglicht eine Umstellung auf eine rein elektronische Dokumentation und vermeidet damit parallele Dokumentation (papierbasierte und elektronische Krankenhausakte). | |
| Bereichsübergreifende Dokumentation: | Das Vorhaben ermöglicht eine einheitliche, intern bereichsübergreifende elektronische Dokumentation für alle am Behandlungsprozess beteiligten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und Leistungserbringer innerhalb einer Fachabteilung oder des Krankenhauses insgesamt. Es ermöglicht außerdem eine syntaktische, semantische und organisatorische Interoperabilität zu weiteren aktiven Systemen und Geräten im Krankenhaus oder außerhalb der Einrichtung, die Informationen der Pflege- und Behandlungsdokumentation verarbeiten. | |
| Änderungsverfolgung: | Das Vorhaben ermöglicht es den berechtigten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, nachvollziehen zu können, welche Änderungen durch wen in der Dokumentation getätigt worden sind. Die Funktion ist dabei transparent und entspricht den datenschutzrechtlichen Vorgaben. | |
| Textbausteine: | Das Vorhaben ermöglicht es den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, Textbausteine zu verwenden - mittels eines fachübergreifenden und einheitlich hinterlegten Terminus (basierend auf internationalen Standards). | |
| Fehlermeldung: | Das Vorhaben ermöglicht es den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, direkte Meldungen im bzw. an das hausinterne Fehlermeldesystem durchzuführen (Critical Incident Reporting System). | |
| Patientenakte: | Das Vorhaben ermöglicht es den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Krankenhauses, relevante Unterlagen, die im Rahmen der Pflegedokumentation erstellt werden, digital und lückenlos in der digitalen einrichtungsinternen Akte der Patientin und des Patienten zu erfassen. (Dies umfasst u.a.: die Patientenstammdaten, Pflegeanamnese, das Biografieblatt, die Pflegeplanung, den Pflegebericht, Therapie- und Medikamentenplan, die Durchführungsnachweise, Wunddokumentationen, Fieberkurven, Schmerzerfassungen, Trinkprotokolle, Sturzprotokolle, Erfassung des Barthel-Index, Dekubituseinschätzung, Leistungsdokumentation komplexer Pflegeleistungen, Notfallbericht). | |
| Verfügbarkeit: | Das Vorhaben ermöglicht es den berechtigten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Krankenhauses, relevante Daten und Unterlagen der Patientin und des Patienten im Krankenhaus ortsunabhängig, unmittelbar und vollständig einsehen zu können (hierzu zählen ebenso Anästhesiedokumentation, Intensivdokumentation, OP-Dokumentation, Medikationsdokumentation, Labordaten etc.). | |
| Übersicht: | Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern können eine Übersicht über bereits getätigte bzw. ausstehende Dokumentationen erhalten. | |
| Pflegebericht: | Das Vorhaben ermöglicht die Bereitstellung eines Pflegeberichtes. | |
| Hinweise: | Das System verfügt über Checklisten, Erinnerungshilfen bzw. Signalfunktionen, wenn notwendige (Pflicht-)Eingaben fehlerhaft oder unvollständig sind. | |
| Ortsunabhängige Dokumentation: | Das Vorhaben ermöglicht es den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Krankenhauses, unmittelbar und ortsunabhängig im Krankenhaus relevante Daten und Unterlagen der Patientin bzw. des Patienten vollständig zu erstellen oder dokumentieren zu können. |
Zudem gibt es Kann-Anforderungen für eine digitale Pflege- und Behandlungsdokumentation:
| Risikoerkennung: | Das System kann die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter durch eine automatische frühzeitige Risikoerkennung auf Basis der jeweiligen Patientendaten bei einer individuelleren Pflegeplanung unterstützen und einen erhöhten oder modifizierten Hilfe- oder Pflegebedarf anzeigen. | |
| Berichtswesen: | Das System unterstützt die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Rahmen des patientenübergreifenden Berichtswesens. Z.B. durch die Überwachung von Qualitätsindikatoren, die Bereitstellung von Informationen hinsichtlich Kosten-Leistungs-Strukturen und Arbeitsprozessen oder zur Erfüllung externer Vorschriften. | |
| Studien: | Mit dem Vorhaben können klinisch-wissenschaftliche Studien unterstützt werden. So kann es z. B. etablierten Systemen die Auswahl von Patientinnen und Patienten mit bestimmten Merkmalen ermöglichen (Patientenrecruiting für klinische Studien) oder eine Informationsbasis in anonymisierter Form zur Verfügung stellen. | |
| Hygiene: | Das Vorhaben unterstützt den Hygienebereich, z. B. durch die Erkennung von MRSA Risiken. | |
| Pflegebedarf: | Das Vorhaben ermöglicht eine automatische Ableitung der Pflegeminuten je Pflegemaßnahme zur Kalkulation des Pflegebedarfes je Patientin bzw. Patient. |
2. Automatisierte und sprachbasierte Dokumentation von Pflege- und Behandlungsleistungen |
Zielsetzung
Um die zuvor beschriebenen Funktionalitäten noch effizienter zu gestalten und den Zeitaufwand der Dokumentation zu reduzieren, sollen Systeme zur automatisierten und sprachbasierten Dokumentation von Pflege- und Behandlungsleistungen eingeführt werden. Daher ist es wichtig, entsprechende Systeme von Beginn aus entsprechend zu implementieren, die diese Funktionalitäten bieten.
Ihr Vorhaben im Bereich automatisierte und sprachbasierte Dokumentation von Pflege- und Behandlungsleistungen beinhaltet folgende Anforderungen:
| Kontext: | Bei der Spracheingabe und -erfassung wird der Kontext verstanden und eingeordnet. | |
| Akzente: | Akzente werden bei der Spracheingabe verstanden und erfasst. | |
| Patientenakte: | Eingaben sind in die Patientenakte (Krankenhausakte) integrierbar. | |
| Sprachprofile: | Es können individuelle Sprachprofile erstellt werden. | |
| Ablage: | Es ist den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Krankenhauses möglich, freigesprochene Spracheingaben als strukturierte Dokumentationseinträge in der elektronischen Patientenakte abzulegen, und das möglichst zeit- und ortsunabhängig. | |
| Steuerung: | Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter können mittels digitaler Bedienungsmöglichkeiten (Gestenerkennung, Sprachsteuerung, Touchbedienung etc.) durch die jeweiligen Dokumentationsvorlagen navigieren. |
Zudem gibt es Kann-Anforderungen für eine automatisierte und sprachbasierte Dokumentation von Pflege- und Behandlungsleistungen:
| Verarbeitung: | Freigesprochene Texte können mittels Natural Language Processing (NLP) Ansätzen automatisiert verarbeitet werden. | |
| Texterkennung: | Analoge Dokumente in Papierform können durch die Verwendung automatisierter Lösungen erfasst werden. Mittels automatischer Texterkennung kann das System die dortigen Inhalte (z. B. medizinische Daten) erkennen, weiterverarbeiten und auswerten. |